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首选提供商组织

首选医疗服务提供者组织(PPO)是一种健康计划,通过与医生和医院签约以降低成本来创建参与医疗服务提供者的网络。

什么是首选提供商组织?

首选提供者组织(PPO)是订阅成员与首选医疗提供者的合同网络之间基于订阅的减价医疗服务安排。 PPO计划成员要么在服务时支付共同费用,要么支付全部费用,直到他们达到免赔额。但是,保险公司可以放弃免赔额,以进行预防性护理或网络内护理。不在网络范围内的会员将支付更高的共付额或费用份额,并可能支付自付额,这可能会大大增加退出网络的成本。

就给会员带来的好处而言,首选提供商组织计划:

  • 为订阅会员提供定期收费的大幅折扣

  • 与提供者协商以设置费用表

  • 制定程序以处理计划与提供者之间以及计划与成员之间的纠纷

  • 查看患者记录以验证是否为患者提供了适当的治疗

  • 为患者提供更大的灵活性

  • 在大多数城市都有很多提供者,并且必须提供与每个专业领域的专家联系的机会

什么是独家提供商组织?

独家提供者组织(EPO)在结构,管理和操作方面类似于PPO。但是,如果紧急情况除外,EPO成员访问首选网络之外的医疗服务提供者将不会获得任何报销或利益。

EPO的优点是会员的费用可能更低,并且不需要转介来找专家,这样可以减少时间和麻烦。 EPO成员的一个弊端是,EPO网络之外的任何提供商都不受保险的覆盖。因此,EPO非常适合那些预计不需要太多医疗护理并希望节省时间和金钱的个人。

HMO和PPO健康计划之间有什么区别?

HMO和PPO都是管理型医疗(保险公司帮助控制成本的一种方式),但是两者之间的区别在于,尽管PPO允许患者选择网络内外的任何医生,但HMO将患者限制为医生在他们的网络中。

需要澄清的是,PPO计划具有提供商和药房网络,但患者的服务范围不限于那些医生和药房,尽管网络外医疗的费用可能会更高。使用HMO,如果患者不在网络外,则没有保险。药房承保范围也是如此。

另一个区别是,HMO在支付专科护理费用之前需要患者首先去看其初级保健医师。如果初级保健医师无法治疗患者,则医师会将患者转介至网络内的专家。然后,患者可以与推荐的提供者预约。

PPO计划倾向于收取更高的保费,因为它们的管理和管理成本更高。根据特定计划,PPO通常会收取更高的保费,并且通常包括免赔额,共同保险或共付额。如果使用网络外的提供商,PPO可能会要求患者提出赔偿要求。

有了HMO计划,会员通常可以享受较低的保费,但是必须使用网络内的提供商来覆盖其服务。就提出索赔的难易程度而言,HMO患者无需提出索赔,因为保险公司直接向医疗保健提供者付款。

底线是,虽然HMO的价格更便宜,但PPO提供了更大的灵活性。

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